当急救专家需要急救

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2021-04-05 08:59

      这是一场无声的风暴。

  手术床上,苗挺的眼半睁着,无光。他的衣服被剪开,身上贴着电极片。心电监护仪发出急促的报警声,提示病人正在经历致命的心律失常,屏幕上一条剧烈震荡的曲线不断向前滚动。

  心脏室颤来了。

  在成都市第一人民医院(下称一医院)的急诊科抢救室,发生室颤的病人并不少见,每次都会让医护人员进入最紧张的状态。它常常出现在人临终前,由循环衰竭引起,几乎与“一条直线”同样凶险。

  接下来,抢救的每一分钟都被拆成60秒计算。医生和护士的动作像是按了快进键,接力胸外按压、建立静脉通道、上简易呼吸机、准备除颤仪……他们顾不上抬头,一边操作,一边报告着各种生理指数,发出指令。

  苗挺听不到这些,他心跳、呼吸停止,意识完全丧失,看上去格外平静,对抢救毫无反应。但在皮肤和骨骼之下,他的心脏正在经历一场惊涛骇浪般的风暴。

  医学上把24小时内、出现不少于2次室颤的现象称作“电风暴”。接诊急性心肌梗死(下称急性心梗)病人时,这是医生最不愿看到的症状之一。苗挺在20分钟内室颤了4次。

  如果把急性心梗发作看成一个人挂在悬崖边的树枝上,那么“电风暴”来临时,树枝就裂开了口子。全球最权威的心脏病医学组织之一,欧洲心脏病学会(ESC)把“电风暴”定义为“心室电活动极度不稳定导致的最危重的恶性心律失常”。

  这场风暴还搅动着一医院的急诊科。抢救开始后,15平方米的抢救室里,围了11个医生、护士。有人不断闻讯赶来,只能站在一旁观望。

  眼前的病人既是他们的“老主任”,也是他们的“教官”。苗挺曾任一医院急诊科主任10年,后又调到成都市急救指挥中心(下称急救中心),主管急救培训。此刻急诊科几乎每一个参与抢救、或只是站在一旁焦急等待的医护人员,都曾接受过他的急救技能训练。

  现在,考试时间到了。

  1

  2月27日是个周日,连续下了几天的雨后,成都的气温降到12摄氏度。除了这突然的“倒春寒”外,那一天没什么特别。

  临近中午,苗挺换上呢子大衣,准备出门。每到周末,他和妻子都会去老城区看望母亲。妻子记得,那天他精神不错,半个多小时的车程轻松开了下来。

  苗挺做事风风火火,看起来总是精力充沛,好友喜欢用“豪放”概括他的性格。他65岁,刚从急救中心培训科退休两年。他曾是中国心胸血管麻醉学会急救与复苏分会常委、四川省急诊医学专委会常委,是急救领域,尤其是心源性猝死急救领域的专家。

  延迟3年才退休的苗挺还是闲不住。公安、铁路、机场,还有他最熟悉的医疗系统,都经常请他讲课。他总是欣然赴约,去传授基础或者高级的生命支持技能。2021年的前57天里,他至少做了18场急救培训。

  出事前一天,他还在给世界大学生运动会的医疗保障团队作AHA(美国心脏协会)认证的ACLS(高级心脏生命支持)培训课程。当天,他在朋友圈上传9张上课时的照片,配文“继续培训”。

  27日,他难得休息。下午1点多,老母亲准备好了儿子最爱吃的手工包子,猪肉白菜馅儿。苗挺和往常一样,吃了3个。其间,一家人拉了些家常,没有任何值得情绪激动的话题。

  聊完天,母亲和妻子收拾碗筷,苗挺躺在沙发上看电视,很快就打起了呼噜——这是他在医院急诊科养成的习惯,总上夜班,午睡就成为必需品。

  妻子忙完也睡了过去,不知过了多久,迷糊中,她感觉身边有些响动。睁开眼,她看到苗挺皱着眉头,脸色苍白,一只手捂着胸口,在那张三人沙发上来回挪动,看起来焦躁不安。

  她警觉起来。在家中,苗挺要求所有家人都要掌握急救技能,“就连我10岁的孙子都懂心肺复苏的原理”。几十年来,苗挺每成功抢救一个病人,她都要当一次听众,看他手舞足蹈地复述整个过程,她清楚那些病人的特征。

  苗挺喜欢社交,朋友又大多是医疗圈子里的同行。她已经数不清听他们交流过多少个病例,“胸痛”“脸色变化”“出汗”是几个最常出现的词。

  她伸手去摸老伴儿的额头,“潮潮的”,并没有急性心梗常出现的大汗淋漓。

  “你怎么了?”她有些担心。

  “我胸痛,痛醒了。”苗挺回答,捂着胸口的手没有放下。

  这是个极度危险的信号。妻子回忆,听到丈夫的回答后,脑子里闪过那个既熟悉又令人恐惧的疾病:急性心肌梗死。

  在很多人眼中,苗挺都能称得上一个健康的人。没生过什么大病,又能保持旺盛的精力。小病也很少找上他,有时一年下来都不会感冒一次。

  但妻子清楚,这些年他一直都在“薄冰上行走”。他有高血压、高血脂,又经常抽烟、喝酒,近几年体重逐渐上升,已经称得上肥胖体型——这些全是急性心梗发作的高危因素。

  3天前,苗挺曾有过短暂的胸痛经历,还伴有一瞬间的牙疼。持续几十秒钟后,痛感消失。当晚,他还准时参加了一场朋友聚会,喝了半斤白酒。

  “打120吧?”妻子问苗挺,就像在“征求一个医生的意见”。

  “不用,再观察一下。”苗挺摆摆手。

  大概过了一两分钟,苗挺的症状仍没有缓解,他还是不断地在沙发两头间来回挪动。妻子也坐不住了,从丈夫那里习来的常识告诉她,这种时候,犹豫就是在“害命”。

  “我不能听他的,他那会儿已经无法正常决策了。”妻子回忆当时的情形。

  她要立即行动,拨打120,而不是被一个病人的意见左右。

  2

  妻子用苗挺的手机拨通急救电话,把手机递给丈夫。

  “我胸痛了,需要一台救护车。”这时苗挺还能正常表达。

  急救中心的调度员熟悉这个声音和号码,平日里,苗挺经常主持急救演练,有时也会搞抽查。他会用自己的电话“突袭”急救中心,检查救护车出诊质量。

  放下电话,妻子让在场的其他家人看好苗挺,自己匆忙下楼,提前赶到路口,引导救护车到单元楼下,尽可能节省时间。

  出门不久,她接到120回拨的电话。听到电话那头的不是苗挺,对方疑惑了:“不是演习、抽查吗?苗老师呢?”

  “他是真病了,你们快点。”

  在急救领域,病人处置分为“院前”“院内”两个环节。国家心血管病中心发布的《中国心血管病报告2018》显示,中国每年发生54.4万例心源性猝死。在另一项数据里,这些猝死有七成以上发生在“院前”阶段。

  案例中,有人像苗挺一样,觉得胸痛可以承受,一直拖延呼叫120的时间。有人相信自己开车去医院比救护车快,结果遇到堵车,或者在途中病发。

  尽管比大多数人更清楚这些,但作为一个病人时,苗挺依然在犯和他们一样危险的错误。

  救护车只用了7分钟就抵达小区门口。医生和护士上楼后,先给苗挺用上氧气袋,然后当场检测心电图,初步判断是急性心梗。

  “还不够典型。”苗挺摇了摇头,“再观察一下。”

  医生、护士都是他的“晚辈”,有些手足无措,只能轻声劝他,“苗叔叔,去医院吧,你这个很危险”。他躺在沙发上没有动弹,只是不住摆手。

  “马上去医院!”妻子态度坚决。

  整个过程,她都表现得足够果决和冷静。她说自己必须这么做,没人知道,她手心已经出汗,心跳明显加快,“我能感觉到”。

  苗挺似乎被妻子镇住,没再抗拒。就像平时的演习一样,几个急救人员抬着担架,用最快、最平稳的方式把他送进救护车。

  上车前,医生拿出“胸痛一包药”(阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷,均为抗凝血和血小板聚集抑制药物),让他嚼碎服下,保证尽快吸收。另外,急性心梗病人常伴有呕吐症状,嚼碎后可以尽量避免病人把药整片吐出来。

  慌乱中,一粒药片掉在地上,妻子顾不上那么多,捡起药片,带着泥土塞进苗挺嘴里。

  救护车拉起警笛,路上的车辆纷纷让行,红灯也不可阻挡。

  救护车内,苗挺变得更加烦躁起来,在担架上“翻来覆去”。鼻吸式氧气管被反复甩掉、装上。护士按着他的肩膀,妻子按着他的腿,试图控制他的身体。

  他额头上的汗水明显多了起来,一颗颗往下掉。不一会儿,他摸着自己的喉咙,说“像火烧一样”,一直“烧”到胃部。

  “华西医院!天府大道!火车南站……”一路上,护士都在跟他同步救护车位置,安抚他“很快就到了”。

  15分钟后,救护车抵达一医院的急诊门口。院前抢救结束了,过程几近完美,但病人的危险状况并没有因此缓解,冠状动脉正在一点点堵死,每一秒钟,心脏都有可能因缺血受到损伤。

  急性心梗治疗中,有个经典的“DtoB”时间(Door to Balloon,门球时间),指从患者进医院大门,到用球囊把堵塞血管扩张开的时间。国内把DtoB的黄金时间确定为90分钟,超过这个时间,病人的获益会呈指数级下降,直至死亡。

  在这场抢救中,下一个阶段开始计时了。

  3

  接到救护车的电话时,一医院急诊科医生李嘉文刚刚安顿好一个眩晕的患者,正在和病人家属沟通病情。

  “10分钟后有一个急性心梗的病人入院,请做好准备。”电话那头交待。接着又补充,“病人是苗挺老师。”

  李嘉文原本已经紧张起来,听到是苗挺老师后,反而“松了一口气”。和急救中心的人一样,她也觉得“苗老师又来搞演习”。

  她做了8年急诊医生,入职时苗挺已从急诊科主任的位置上调离,但她对苗挺并不陌生。医院每年搞抢救培训,都会请苗挺来讲课。有时市里举办急救比赛,苗挺常作为评委,参与打分。

  “苗老师的培训很好玩,会结合他之前碰到的案例,讲得特别有激情,而且很有用。”李嘉文的印象里,苗挺在作急救培训时很投入,“要求也相当严格”。自己掌握的操作规范和一些急难病例的处置方式,很多都是从他那里习得。

  她和几位同事推着抢救床,准备迎接“病人”。救护车快速驶入抢救通道,车门打开,李嘉文看到苗挺躺在担架上,一只手搭在胸口,满头大汗。身边还有家属陪伴,表情紧张。这显然不是表演。

  来不及吃惊,救护车上的医生就把担架推下车,招呼他们把病人转到抢救床上。

  到抢救室的路上,李嘉文甚至感到有些恍惚。一个每天教人如何抢救心梗的专家,现在却因心梗被抢救,“这太不真实”。她拿起苗挺的心电图,疑虑消失,上面的曲线提示,病人已经出现典型的心梗特征。

  日常生活中,诱发急性心梗的因素有很多,大量饮酒、过度疲劳、剧烈运动、情绪激动、气温骤降等。没人能准确说出苗挺突发急性心梗的原因,或许是3天前的那场酒局,也或许是突如其来的倒春寒、连日的疲惫,又或许与这些因素都有关系。但毫无疑问的是,相比别人,他的生活习惯更容易让心梗找上门。

  “我应该不是心梗,我可能是主动脉夹层(另一种严重的心血管疾病)。”苗挺躺在床上,说话时明显气短,但仍努力提出意见,即使在李嘉文看来,这种判断有些奇怪——上苗挺的课时,学生最爱听他讲怎么看心电图。市里每年的急救比赛,他是心电图部分的命题人。

  不断有医生闻讯赶来,心内科的刘童刚好在住院部值二线班,他与苗挺是多年的好友,“跑步到了抢救室”。

  见到苗挺后,他发现对方的反应、对话,“比意识清醒时慢了不止半拍”,整个人也显得很烦躁。护士要给他抽血,他就甩手,要有人按着才行。苗挺告诉刘童,自己不可能是心梗,“不能放架子(冠状动脉支架)”。

  这时,苗挺的第二张心电图出来了,更明确,病人是右侧冠状动脉出了问题。“如果在他清醒状态下,还能把这张图判断错,他基本上就可以转行了。”医生又给他量血压,如果是主动脉夹层,两臂血压一般会有至少20毫米汞柱的压差,但他没有。

  “他当时就是那种‘麻烦的病人’,不听医嘱,对病情有自己的看法,干扰正常医疗程序。”刘童笑着说,他能理解苗挺的这种反应,“他对医疗环境的刺激比较敏感,像是一个人在危险情况下的自我保护机制。”

  刘童判断,苗挺当时应该已经脑缺血,导致意识混乱、判断力下降。而出现这种症状时,病人的心脏功能已经明显衰弱——心脏的收缩和舒张依靠心肌。冠状动脉是为心肌供血的血管,堵塞后心肌供血不足,心脏舒缩能力受到影响,无法将足够的血液送至大脑。

  抢救床上,苗挺还在固执己见。医生拗不过,又“为了那1%的可能”,答应他在去导管室的路上,顺便拍张CT,“看看主动脉的情况”。

  “他作为病人时,对医生的质疑、对治疗的抗拒,跟一般人没什么区别。”刘童说自己体会过这种感受。作为心内科医生,他常年做介入手术,被射线辐射,身体出现严重症状。血液科医生告诉他可能患了嗜酸性白血病,“我先是怀疑,后来又觉得天都塌了,那种巨大的绝望,就算是医生也很难自持。”

  但以一个医生的身份面对病人时,职业理性又重新支配了他。

  “他(苗挺)要跟我谈条件,没问题,我要保持一个柔软的沟通方式,但是我的原则是,相信自己的专业判断,不能受一个脑缺氧病人的左右。”

  医患双方终于达成了共识,苗挺依然烦躁,仍不断复述己见。护士把抢救室的门打开,准备把他推往CT室。

  “我的诊断应该是……”忽然,苗挺两眼往上一翻,晕厥过去。

  4

  抢救立即进入另一个赛段。

  急性心梗患者发生晕厥是种非常紧急的情况,临床上把这种状况称作“阿-斯综合征(Adams-Stokes综合征)”,即心源性脑缺血综合征。发作时,心脏功能已经严重不足,人体循环系统几乎停滞。

  心电监护仪的警报声几乎同时响起,心率的数字变成闪烁的红色,代表着“一级报警”。

  “室颤!”有医生呼喊。

  护士“唰”地一声拉上抢救床位间的隔帘,家属离开,常规清场。所有人都像一台设定好程序的机器,忽然启动,按步骤快速执行。

  有人捏着针头,在苗挺手上寻找血管。有人在他胸前涂抹导电糊,准备实施电除颤。病人没有自主呼吸,来不及插管,有人把简易呼吸器罩在他嘴上,一只手不停捏着呼吸器的球囊。

  还有人拍着他的肩膀,“老苗,老苗”,确认他的意识,但他丝毫没有回应。

  “除颤仪准备!”

  所有人都向后退了两步,一位医生走向前,把电极板按在苗挺胸前。放电,200焦耳的能量瞬间穿透他的皮肤和肌肉,到达心脏。他的身体从床上弹起、落下。

  发生室颤时,病人的心室肌缺血,细胞电活动紊乱,心室就会像痉挛一样快速、微弱地乱颤,以至于心脏无法泵血。在强劲的直流电脉冲作用下,心肌细胞的电活动被一律消除,等待重新恢复正常,就像电脑死机后的重启。

  接下来的几秒钟,抢救现场忽然变得异常安静,几乎所有人都屏住呼吸,紧盯着监护仪屏幕上的变化。

  室颤的剧烈波动消失了,但监护仪上的心电图变成了一条直线,原本急促的报警声也成了一种恼人的、不间断的蜂鸣。

  心脏这个人体最勤奋的器官,一般从胚胎发育的第六周就开始工作。近40年来,苗挺一直致力于保证患者的心脏不要停歇。现在,他的心却跳停了。

  也就是在这一瞬间,他血管里的血液停止了流动,每一个器官都开始缺血、缺氧,包括大脑。每一个瞬间,都有组织细胞凋零,然后死亡。

  几乎不需要反应时间,已经有医生冲上去给苗挺做胸外按压。每一次胸廓都要压下5厘米,然后充分回弹。就像挤气球,心脏在外界物理挤压下,虽然不是自主动作,但也能完成一部分收缩和舒张的功能。

  “就是这部分外力带来的舒缩功能,在人体高级神经的调配下,会优先供血给大脑、心脏、肾脏等重要器官,最大程度避免这些脏器损伤。”刘童说,如果一个人突然心脏骤停,要第一时间给他做心肺复苏,“心脏骤停的黄金救援时间只有4分钟,超过4分钟,脑细胞就会有不可逆损害,超过10分钟,人基本就回不来了。”

  他曾接诊一个病人,和苗挺一样突发急性心梗。送到医院后,血管开通手术很顺利,心脏也恢复了自主跳动,但因为前期没有及时做心肺复苏,大脑内的呼吸中枢受损,病人失去了自主呼吸,“被活活憋死”。

  幸运的是,苗挺现在就躺在抢救床上。医生接力按压,高质量的心肺复苏几乎没有间断。床边,代替人力的机器已经调试完毕,类似“打桩机”的心肺复苏器随时可以使用,无创呼吸机也设置好了参数,等待插管、开通气道。

  室颤时第一时间除颤、用药物降低病人交感神经过度兴奋、心搏骤停时及时心肺复苏、上呼吸机、开通血管后要注意病人酸中毒……

  休克中的苗挺无法得知,这些流程和动作就像他的课程重现。对正在埋头抢救的医生李嘉文来说,所有动作都源自反复训练形成的“肌肉记忆”。

  但困难还是比想象中多。李嘉文负责气管插管,因为胸外按压同时会挤压气道,插管一定要尽量迅速。

  “5、10、15……”李嘉文刚开始插管,旁边就有医生计时。

  她发现,苗挺气管是“困难气道”,没有设备辅助,导管很难进入。

  “停!停!”现场指挥呼喊。李嘉文撤回,心肺复苏马上继续。血压稳定下来后,她又尝试了一次,还是没有成功。

  这时,心电监护仪的报警声突然响起。室颤又来了。

  5

  再次除颤后,苗挺的心电图有了新变化。

  刘童认得眼前的这种波形,ST段(心电图的一个波段)陡然抬高,形状像一座墓碑,医学界就把这种波形叫“墓碑样”心电图。

  出现这种心电图波形的急性心梗患者,心肌通常已经受到严重损伤。

  不等众人反应,缺血、缺氧的症状开始向苗挺的全身扩散。他血氧含量降到80%左右,严重低于正常人95%以上的数值,手指和脸上皮肤开始变得乌紫。

  “苗老师还能不能回得来啊?”有护士小声问。

  没人回答。这时,急诊科、心内科、重症医学科和麻醉科的医生都已经到场,抢救团队甚至准备了ECMO(体外膜肺氧合),应对可能出现的最坏情况——病人心肺功能衰竭,建立体外循环。

  他们继续尝试常规手段。一针肾上腺素注入苗挺体内,用的是最大剂量。这剂“强心针”起了效果,监护仪显示,苗挺恢复了自主心跳。

  刚跳了十几下,第三次室颤又来了。

  这一次,是场“电风暴”。除颤后,苗挺的心脏又停跳了。这让刘童感到绝望,3次除颤,病人几乎没有给出任何回应。更何况,在他的临床经验里,“即使一切都做得很完美,仍有15%-20%发生‘电风暴’的病人出不了抢救室”。

  当天,心内科副主任秦芳也在抢救现场,她是苗挺多年的老搭档。她用手机给苗挺拍了张照片,然后发到家庭群里,“老苗可能不行了”。她看到身旁站着的另一位同事,紧盯着抢救床,双手紧握,浑身颤抖。

  一位医生上前拿手电照射他的眼睛,观察瞳孔有没有收缩——抢救已经进行了十几分钟,他们在确认要不要放弃。

  病人的瞳孔收缩了。这是人体最高级的神经反射之一,抢救继续。

  李嘉文再次准备插管,她弯下腰,瞟见有麻醉师在场,忽然停了下来。

  “老师,您来。”她望向同事,或者说是队友。

  麻醉师走上前,用电子喉镜辅助,就像他每天都在做的那样熟练,一次就插管成功。

  苗挺的血氧饱和度逐渐得到改善。从阿-斯综合征发作开始,抢救已经进行了快20分钟,在心脏骤停抢救中,这已经算是比较长的时间。再往后,就算抢救回来,病人的预后可能也不会乐观。

  就在这时,苗挺发生了第四次室颤。紧急除颤后,刘童看到,苗挺恢复了心跳,虽然微弱,但却是自主跳动。

  紧接着,有医生看到苗挺的眼皮轻微跳动。然后所有人都看到了,他的手脚也有了动弹。突然,他“嗷”地一声开始呕吐,医生赶忙把他的头扶到侧面,防止误吸。

  这是个不太“利落”的结局,但已经没人在意这些。

  “耶!”李嘉文和同事们互相对视,忍不住地喊出了声。

  6

  抢救室外,苗挺的妻子站在原地,“脑子一片空白”。其间有护士不断出来,拿着一堆文书让她签字,她几乎没有犹豫,全部同意。

  “我相信医生,只要是对他有利的处置,尽管上就行。”半个月后,她回忆这场风波时,语气依然坚定。

  从医30多年,秦芳见过太多生死,“已经看得很开”。但那些“本有机会拉回来,却因为一些非医疗原因没能留住”的患者,每次都会让她揪心。

  她见过一些急性心梗患者的家属,手术前要等所有家庭成员到场商量后,才签字同意,结果病人已经被“耽误”了。还有家属不顾医生着急催促,并告知病人等不起,还是要打一圈电话,找到“权威医生”,得到肯定答复后才同意手术,结果是悲剧。

  “苗挺这件事,在家属的层面,可能一分钟都没耽误,整场抢救完全由医院主导。”在她看来,家属对医院的信任,是抢救成功的关键因素之一。

  从抢救室出来后,苗挺被推到导管室,刘童为他做了介入手术,在动脉血管里安装支架。

  “他的整个右侧冠状动脉堵了一半。”刘童感叹。

  晚上8点半,手术结束。下班后,刘童换上便装,在回家路上发朋友圈,“终于把这个不听话的‘老小子’捞回来了”。

  术后,医生给苗挺用了镇静剂,他在重症监护室里“昏迷”了3天。前两天,他一直高烧不退,医生从他的肺泡里抽出了异物,是白菜帮子和肉馅。

  出院后,苗挺对发病时的记忆是一片空白。除了这一点,他身体几乎没什么大碍。只是胸口的疼痛、两臂的淤青,还有介入手术留下的瘀血还在提示着他,那天他经历了一场生死考验。

  对苗挺家庭来说,这场风暴的余波还未平息。

  从前每天早上,苗挺都是家里第一个起床的,如今妻子总会赶在他睡醒前,检查他还有没有气息。走在路上,妻子也要搀扶着他,即使他行动能力并没有下降。就连说话时,妻子也会时不时摸一下他的额头,检查他有没有出汗。

  他给救他的医院,急诊科、心内科都送去了锦旗,上书:救命之恩,没齿难忘。他最感谢的还有妻子。

  “她的处置几乎是教科书式的。”苗挺复盘,发现家人胸痛后果断拨打120,选择有救治能力的医院。让病人尽量平卧,不要随意挪动,增加心脏负担。在有其他家人看护病人的情况下,引导救护车,尽量节省时间。到医院后,完全信任医生,没有犹豫不决。

  苗挺曾在一场成都市属医疗机构的会议上得知一个数据,成都市的胸痛病人通过呼叫120到医院就诊的,只有总病人数的17%左右,大部分都是自己去医院。

  “这不该是一个大型城市该有的‘医疗教育’水平。”苗挺摸着胸口,语气沉重。

  实际上,根据国家心血管病中心发布的《中国心血管病报告2018》,我国每年发生心源性猝死54.4万例,院外抢救成功率不足1%,远低于发达国家的2%-15%,甚至30%。相对应的是,我国心肺复苏技能的普及率同样是1%,发达国家是60%。

  苗挺曾经每天抽超过一包香烟,现在减到两支以下,酒不敢再喝。他要继续推广急救技术,最新的案例是这段亲身经历。

  “我是在用生命检验自己的培训。”他在课件上打下这行字。(记者 杨海)

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